Uma das dúvidas mais comuns de quem começa a pesquisar um plano de saúde internacional é sobre a franquia.
Afinal, o que é a franquia no plano de saúde internacional? Como ela funciona? Quanto você precisa pagar antes de começar a receber os reembolsos? E como escolher o melhor valor de franquia?
Embora esse conceito praticamente não exista nos planos de saúde brasileiros da mesma maneira, ele é bastante simples de entender. E uma boa comparação é com algo que os brasileiros já conhecem há muito tempo: a franquia do seguro de automóvel.
O que é a franquia no plano de saúde internacional?
Para entender a franquia no seguro saúde internacional, vamos começar com um exemplo bastante conhecido: o seguro de automóvel.
Imagine que você tenha um seguro de carro com franquia de R$ 3.000. Se sofrer uma colisão e o conserto custar R$ 10.000, você pagará os primeiros R$ 3.000 e a seguradora assumirá os R$ 7.000 restantes, desde que o sinistro esteja coberto pelo seguro.
Ou seja, a franquia estabelece um teto para a parcela do prejuízo que fica sob sua responsabilidade. A seguradora assume o valor que ultrapassar esse teto, conforme as condições do seguro.
No seguro saúde internacional, a lógica é semelhante, mas há uma diferença fundamental: normalmente estamos falando de uma franquia anual.
Isso significa que os gastos médicos elegíveis vão se acumulando ao longo do ano da apólice. Quando a soma desses gastos alcança o valor da franquia contratada, a seguradora passa a assumir os gastos cobertos, de acordo com as condições do plano, até o limite máximo da apólice.
Esse limite pode ser bastante elevado. Dependendo do seguro contratado, encontramos coberturas de US$ 3 milhões, US$ 5 milhões, US$ 7 milhões, entre outras possibilidades.
Em resumo: a franquia é o teto anual de despesas médicas cobertas sujeitas à franquia que fica inicialmente sob responsabilidade do segurado. Depois que esse teto é atingido, a seguradora passa a assumir as despesas cobertas conforme as regras do plano.
Em inglês, é muito comum encontrar esse conceito com o nome de deductible.
Como funciona a franquia do seguro saúde internacional na prática?
Imagine que você tenha contratado um plano internacional com franquia anual de US$ 2.000.
Você está com dor de garganta ou de ouvido e decide procurar um otorrinolaringologista. Você escolhe o médico, realiza a consulta e paga pelo atendimento.
O médico solicita alguns exames. Você escolhe o laboratório, faz os exames e paga por eles. Ele também prescreve medicamentos, que você compra na farmácia.
Essas despesas elegíveis são apresentadas à seguradora e vão sendo contabilizadas para o consumo da sua franquia.
Dois meses depois, você precisa ir a um pronto-socorro. Essa nova despesa também entra na conta.
E assim sucessivamente.
Atenção: nem toda consulta médica entra no cálculo da franquia
Para que uma consulta seja considerada no consumo da franquia, normalmente é necessário demonstrar sua necessidade médica, por meio de relatório ou documentação clínica que explique o motivo do atendimento.
Por exemplo, uma consulta com o otorrinolaringologista motivada por dor de ouvido, dificuldade auditiva ou outro sintoma pode ser considerada uma despesa médica elegível, desde que esteja coberta pelo plano e acompanhada da documentação exigida pela seguradora.
Por outro lado, uma consulta exclusivamente de rotina, sem sintomas, diagnóstico ou indicação clínica, geralmente não é contabilizada na franquia.
Isso vale para qualquer especialidade médica. O que determina a elegibilidade não é a especialidade do profissional, mas a finalidade do atendimento e as condições da apólice.
Vale lembrar que alguns planos possuem benefícios específicos de medicina preventiva e check-up, que podem cobrir consultas e exames de rotina sem aplicação da franquia, como veremos adiante.
Quando a soma das despesas médicas elegíveis atingir os US$ 2.000 da franquia anual, você terá cumprido sua participação naquele ano. A partir daí, as novas despesas cobertas passam a ser assumidas pela seguradora conforme as regras da apólice.
É importante ressaltar que nem toda despesa médica necessariamente é coberta. Exclusões, limites específicos, pré-certificações e demais condições continuam valendo conforme o contrato.
Em uma emergência, preciso pagar toda a conta do hospital?
Essa é uma das dúvidas que mais geram insegurança em quem está conhecendo os seguros saúde internacionais.
Imagine que você tenha uma apólice com franquia anual de US$ 2.000 e precise passar por uma cirurgia de emergência, gerando uma conta hospitalar de US$ 20.000.
Você precisará pagar os US$ 20.000 ao hospital e depois solicitar reembolso?
Não. Em hospitais conveniados, o pagamento das despesas cobertas é feito diretamente pela seguradora ao hospital, ficando o segurado responsável apenas pela franquia ainda não cumprida e por eventuais despesas não cobertas.
Nesse exemplo, considerando que a internação seja integralmente coberta, que a franquia ainda não tenha sido utilizada e que não existam outras participações financeiras, a divisão seria:
US$ 2.000: pagos pelo segurado, correspondentes à franquia.
US$ 18.000: pagos diretamente pela seguradora ao hospital.
Ou seja, o segurado não precisa desembolsar os US$ 20.000 para depois solicitar reembolso.
E se o hospital não fizer parte da rede credenciada?
Mesmo que o hospital não faça parte da rede credenciada, a seguradora entrará em contato com o estabelecimento para negociar e viabilizar o pagamento direto das despesas cobertas.
Essa negociação é especialmente importante em internações e procedimentos de alto custo, pois evita que o segurado precise antecipar valores elevados.
Entretanto, caso não seja possível estabelecer um acordo de pagamento direto, o hospital poderá exigir que o segurado arque com as despesas, inclusive aquelas que ultrapassem a franquia, para posteriormente solicitar reembolso à seguradora.
Esse reembolso dependerá da análise das despesas, da elegibilidade do atendimento e das condições contratuais, podendo estar sujeito a limites, exclusões e exigências de autorização.
Portanto, ter cobertura não significa necessariamente que a seguradora irá pagar diretamente ao hospital. A diferença está na possibilidade de estabelecer o pagamento direto, que é mais simples quando o estabelecimento faz parte da rede conveniada.
Por isso, é fundamental conhecer os hospitais credenciados ao seu seguro saúde internacional e os procedimentos de atendimento e autorização, especialmente para situações de emergência.
Ter franquia significa necessariamente gastar mais com saúde?
Essa é uma característica especialmente interessante dos seguros saúde internacionais.
A franquia normalmente é especificada por pessoa, mas muitas seguradoras limitam a responsabilidade da família ao equivalente a duas franquias.
Vamos imaginar uma família com cinco integrantes e uma franquia de US$ 2.000 por pessoa.
À primeira vista, alguém poderia imaginar uma exposição de US$ 10.000. Não é assim.
Se o contrato limitar a franquia familiar a duas franquias, o máximo a ser consumido pela família será de US$ 4.000 no período, de acordo com as regras da seguradora.
Na prática, pode funcionar assim:
Se uma pessoa da família acumular US$ 2.000 em despesas elegíveis, ela terá cumprido sua franquia individual e passará a ter suas despesas cobertas conforme as condições da apólice.
Enquanto isso, os demais integrantes continuam acumulando seus gastos.
Quando for alcançada a segunda franquia familiar — seja pelos gastos de uma segunda pessoa, seja pela soma prevista contratualmente entre os demais integrantes —, a franquia da família estará cumprida, conforme as regras daquela seguradora.
Para famílias maiores, essa limitação pode ser uma característica bastante relevante na avaliação do risco financeiro anual.
Ter franquia significa necessariamente gastar mais com saúde?
Não. É natural que a franquia cause algum desconforto inicialmente. Afinal, enquanto ela não é atingida, determinadas consultas, exames e outros procedimentos podem ser pagos pelo próprio segurado sem reembolso imediato.
Mas existe outra maneira de analisar essa característica: a franquia estabelece um limite conhecido para a participação do segurado nas despesas médicas cobertas.
Em uma análise simplificada, podemos pensar:
custo anual do seguro + franquia = exposição financeira anual máxima para despesas médicas cobertas sujeitas à franquia
Naturalmente, podem existir despesas não cobertas pela apólice, exclusões contratuais e benefícios com limites próprios. Ainda assim, a franquia proporciona uma previsibilidade que muitas vezes não é percebida à primeira vista.
E essa comparação fica ainda mais interessante quando olhamos para os planos de saúde nacionais.
Franquia no plano internacional x gastos no plano de saúde brasileiro
Os planos brasileiros normalmente não trabalham com uma franquia anual explícita como os seguros saúde internacionais. Isso, porém, não significa necessariamente que o beneficiário não tenha gastos adicionais.
Um exemplo comum é o reembolso médico.
Imagine que você escolha um médico cuja consulta custa R$ 1.000, mas seu plano reembolse apenas R$ 200.
Seu desembolso efetivo será de R$ 800.
Se isso acontecer três vezes durante o ano, serão R$ 2.400 pagos do próprio bolso, mesmo existindo cobertura e reembolso do plano.
Medicamentos prescritos normalmente também ficam por conta do beneficiário nos planos nacionais. Dependendo do produto internacional, medicamentos prescritos elegíveis podem fazer parte da cobertura.
O mesmo raciocínio pode ser relevante para fisioterapia, psicoterapia e outros tratamentos, sempre respeitando os limites e condições de cada apólice.
Por isso, ao comparar um plano brasileiro com um seguro saúde internacional, olhar apenas para a existência da franquia pode produzir uma visão incompleta.
O mais adequado é avaliar quanto efetivamente pode sair do seu bolso ao longo do ano em cada modelo. Por essa razão, cada vez mais brasileiros têm contratado plano de saúde internacional para usar no Brasil.
E a coparticipação dos planos de saúde nacionais?
A coparticipação é outro ponto que merece atenção. Nos planos nacionais com coparticipação, o beneficiário paga uma parcela de determinados atendimentos. Podem existir limites por consulta, exame ou procedimento, dependendo do contrato.
Mas isso é diferente de possuir uma franquia anual com valor máximo previamente conhecido.
Uma pessoa que utilize intensamente um plano com coparticipação pode acumular diversos pagamentos ao longo do ano.
Já no modelo de franquia anual do seguro internacional, uma vez cumprida a franquia, as despesas cobertas sujeitas a ela passam a ser assumidas pela seguradora conforme as condições da apólice.
Portanto, mais importante do que perguntar simplesmente “o plano tem franquia?” é entender qual será a sua exposição financeira total em cada alternativa.
Quais são os valores de franquia de um plano de saúde internacional?
Os valores disponíveis variam bastante de acordo com a seguradora e o produto escolhido.
Há opções de franquias relativamente baixas, enquanto outros produtos permitem franquias bastante elevadas.
Atualmente, por exemplo, encontramos produtos da Trawick International com franquias a partir de US$ 500.
Na VUMI, determinados produtos também permitem franquias de US$ 500, embora em outros planos seja mais comum encontrarmos opções a partir de US$ 2.000.
Na RedBridge, encontramos configurações a partir de US$ 2.000 para determinadas utilizações na América Latina e US$ 3.000 fora dela.
Esses valores e condições podem ser alterados pelas seguradoras e devem sempre ser confirmados no momento da contratação.
É possível ter franquias diferentes nos Estados Unidos e no restante do mundo?
Sim. Alguns seguros permitem configurar franquias diferentes de acordo com a região geográfica.
Essa possibilidade é particularmente interessante por causa dos Estados Unidos, onde os custos médicos podem ser muito elevados.
Na Trawick International, por exemplo, é possível estruturar determinados planos com uma franquia maior para os Estados Unidos e outra menor para o restante do mundo.
Imagine um segurado que mora no Brasil, viaja para diversos países, deseja uma cobertura internacional robusta, mas não pretende utilizar os Estados Unidos para tratamentos eletivos.
Ele pode optar, por exemplo, por uma franquia significativamente maior nos EUA — chegando, em determinadas configurações, a US$ 20.000 — e manter uma franquia menor para outras regiões.
Ao assumir uma participação maior justamente em um dos mercados médicos mais caros do mundo, o segurado pode conseguir reduzir o prêmio do seguro.
Por isso, a escolha da franquia também pode ser uma ferramenta de planejamento do custo do plano.
Existem benefícios do plano internacional que não consomem franquia?
Sim. E esse é um ponto muito importante.
Dependendo da seguradora e do produto, existem benefícios que podem ser utilizados sem que o segurado precise cumprir previamente a franquia.
Um dos melhores exemplos é o check-up ou benefício preventivo.
O objetivo é justamente permitir que o segurado cuide proativamente da saúde, mesmo sem sintomas.
Dependendo do produto, isso pode ocorrer por meio de pacotes previamente acordados com centros médicos e diagnósticos de excelência ou por meio de uma verba de medicina preventiva, permitindo ao segurado utilizar médicos e laboratórios de sua preferência dentro das condições estabelecidas.
No Brasil, podemos encontrar possibilidades envolvendo instituições como Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio-Libanês, Fleury e Alta Diagnósticos, entre outras, conforme a seguradora e o produto.
Quando o benefício é isento de franquia, ele pode ser utilizado mesmo que o segurado ainda não tenha consumido sua franquia anual.
Maternidade, acidentes e telemedicina podem ser isentos de franquia?
Dependendo da seguradora e do produto, sim.
Além do check-up, podemos encontrar outros benefícios dispensados de franquia, como:
maternidade, dentro das regras e limites da cobertura contratada;
determinadas internações decorrentes de acidentes graves;
telemedicina, quando disponibilizada pelo produto;
determinados atendimentos de urgência e emergência durante viagens ao exterior.
Existem ainda situações especialmente interessantes em que a própria seguradora paga a despesa e, ao mesmo tempo, aquele valor é considerado para o abatimento da franquia.
Ou seja: o segurado não desembolsa o valor, mas ainda assim se aproxima do cumprimento da franquia anual.
Na RedBridge, por exemplo, determinadas configurações oferecem esse tratamento para a primeira internação ou cirurgia ambulatorial.
A VUMI também possui mecanismos semelhantes em determinados produtos e redes hospitalares selecionadas.
Na RedBridge, ainda é possível encontrar cobertura opcional que altera a aplicação da franquia para atendimentos decorrentes de acidentes.
As regras variam significativamente entre produtos. Portanto, não basta comparar somente o valor nominal da franquia. É preciso entender quando ela se aplica, quais benefícios são isentos e quais despesas podem abatê-la sem desembolso do segurado.
Como funciona a franquia em uma emergência médica no exterior?
Muitos seguros saúde internacionais oferecem condições específicas para urgências e emergências durante viagens ao exterior.
Dependendo do produto, essas despesas podem ser dispensadas da franquia até determinado limite — por exemplo, US$ 5.000.
Imagine uma apólice com franquia de US$ 5.000 e um benefício de emergência no exterior que dispense a franquia até esse mesmo montante.
Em determinadas condições contratuais, uma ocorrência dessa magnitude pode fazer com que o segurado tenha a franquia cumprida sem precisar desembolsar os US$ 5.000.
Já alguém que tenha escolhido uma franquia de US$ 10.000 ou US$ 20.000 poderá continuar tendo uma parcela da franquia a cumprir.
É mais um exemplo de por que duas apólices com o mesmo valor de franquia podem ter comportamentos bastante diferentes na prática.
Qual é a melhor franquia para um plano de saúde internacional?
Depois de entender como tudo funciona, surge a pergunta mais importante:
Qual franquia devo escolher?
Não existe uma resposta única. Na nossa experiência, três fatores merecem atenção especial.
1. Quanto você normalmente gasta com saúde?
Observe seu histórico.
Você costuma consultar médicos frequentemente? Faz fisioterapia? Psicoterapia? Exames recorrentes? Utiliza medicamentos prescritos com frequência?
Ou passa anos praticamente sem utilizar o plano?
Quem tem um uso muito baixo pode considerar uma franquia maior em troca de um prêmio anual menor, desde que esteja confortável com o risco financeiro assumido.
Já quem utiliza serviços médicos regularmente pode encontrar maior valor em uma franquia mais baixa.
2. Quanto custa o seguro somado à franquia?
Não compare apenas o preço anual do plano.
Uma análise interessante é:
prêmio anual + franquia anual
Imagine duas alternativas:
Plano A: prêmio menor + franquia maior
Plano B: prêmio maior + franquia menor
O Plano A não é automaticamente mais barato, nem o Plano B necessariamente mais vantajoso.
É preciso calcular a diferença de prêmio e avaliar quanto da franquia você acredita que poderá consumir em um ano normal — e o que aconteceria em um ano de utilização intensa.
Essa análise permite encontrar um equilíbrio entre custo fixo e risco financeiro.
3. Qual é o máximo que você aceita desembolsar em um ano ruim?
Esse talvez seja o aspecto mais importante.
Mesmo alguém que praticamente nunca utiliza o plano pode sofrer um acidente ou enfrentar uma intercorrência de saúde inesperada.
Por isso, uma franquia de US$ 10.000 ou US$ 20.000 pode reduzir bastante o prêmio, mas também significa assumir a possibilidade de um desembolso relevante caso aconteça algo inesperado.
A pergunta, portanto, não deve ser apenas:
“Quanto eu acho que vou usar?”
Também deve ser:
“Quanto estou confortável em assumir se eu tiver um ano ruim?”
Existem benefícios para quem passa anos sem utilizar a franquia?
Sim. Algumas seguradoras oferecem benefícios para segurados que passam determinados períodos sem gerar despesas reembolsáveis pela companhia, conforme as regras de cada produto.
Atualmente, por exemplo, RedBridge e VUMI possuem produtos que podem oferecer um período subsequente com franquia zero após três anos que atendam aos critérios estabelecidos pela seguradora.
A Trawick possui configurações em que a franquia pode ser reduzida em 50% no quarto ano após três anos que cumpram as condições previstas.
Esses mecanismos podem tornar a escolha de uma franquia um pouco maior particularmente interessante para determinados perfis de baixo uso.
Como essas regras podem mudar, é fundamental consultar as condições vigentes da apólice no momento da contratação ou renovação.
Franquia baixa ou franquia alta: qual vale mais a pena?
Em nossa experiência na Garantia Corretora de Seguros, grande parte dos clientes tende a preferir franquias mais baixas. É compreensível: elas reduzem a exposição financeira diante de uma utilização inesperada do plano.
Mas isso não significa que uma franquia baixa seja sempre a escolha adequada.
Dependendo da idade, do valor do prêmio, do perfil de utilização e da capacidade financeira do segurado, uma franquia mais elevada pode produzir uma relação entre custo e cobertura mais adequada ao seu caso.
Isso pode ser particularmente relevante em determinadas faixas etárias mais altas, nas quais a diferença de prêmio entre as opções pode se tornar significativa.
O ponto principal é não escolher a franquia isoladamente.
É preciso analisar em conjunto:
o prêmio anual, a franquia, o histórico de utilização, a composição familiar, os benefícios isentos de franquia, a região onde o plano será mais utilizado e o risco financeiro que o segurado está disposto a assumir.
Quer saber qual franquia faz mais sentido para você?
A franquia não deve ser vista simplesmente como uma despesa ou uma desvantagem do seguro saúde internacional.
Quando bem dimensionada, ela funciona como uma ferramenta para equilibrar o custo anual do seguro com o nível de risco que você deseja assumir.
Na Garantia Corretora de Seguros, analisamos diferentes seguradoras, produtos e configurações de franquia para identificar a solução mais adequada ao perfil de cada pessoa ou família.
Se você está avaliando um Plano de saúde internacional e quer comparar alternativas de franquia, cobertura e seguradora, fale com nossa equipe.
Podemos ajudá-lo a entender não apenas quanto custa o plano, mas principalmente como ele funcionará quando você realmente precisar utilizá-lo. Para saber mais informações, preencha o formulário abaixo.
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