A coparticipação no plano de saúde é um fator que interfere bastante no valor do plano de saúde e este é um assunto ainda muito mal compreendido. Certamente, muitas pessoas ficam preocupadas com o fato de terem que pagar algo quando utilizarem o plano, mas é importante entender bem este assunto a fim de fazer a melhor análise ao adquirir um plano de saúde. Mas, afinal, o que são planos de saúde com coparticipação e como eles funcionam? Será que a coparticipação vale a pena?
O que são planos de saúde com coparticipação? Como funcionam?
Coparticipação é um tipo de modalidade de contratação dos planos de saúde em que, além da mensalidade, o cliente paga uma porcentagem sobre cada consulta médica, exames e procedimentos.
Como é calculada a coparticipação?
De forma simples, em um plano com coparticipação, o segurado arca com uma parte pré-definida do procedimento médico e a operadora/seguradora arca com o restante. Geralmente, a coparticipação é definida em um percentual, como 10%, 20%, 30% e até 40%. Sem dúvidas, ter um plano com 40% de coparticipação pode parecer assustador, pois o paciente poderia ter uma despesa muito alta na hora de utilizar. No entanto, isso não acontece por alguns motivos que serão explicados a seguir.
Um fator que faz com que o seu custo de coparticipação se mantenha sob controle é que, na maioria das operadoras/seguradoras há limitadores máximos, para diferentes tipos de atendimentos. Por exemplo, temos os seguintes limitadores em algumas categorias da Amil:
| Amil Fácil (F120 e S75) | Amil S380 | Amil S450 | Amil S580 | Amil S750 | Amil One 1500 |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas | R$ 25,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 35,00 | R$ 55,00 |
| Exames simples | R$ 20,00 | R$ 25,00 | R$ 25,00 | R$ 25,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 |
| Exampes complexos | R$ 100,00 | R$ 110,00 | R$ 110,00 | R$ 110,00 | R$ 130,00 | R$ 140,00 |
| Consultas a PS | R$ 50,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 70,00 | R$ 110,00 |
| Procedimentos Básicos | R$ 35,00 | R$ 40,00 | R$ 40,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | R$ 65,00 |
| Procedimentos Especiais | R$ 140,00 | R$ 150,00 | R$ 150,00 | R$ 150,00 | R$ 160,00 | R$ 180,00 |
| Terapias | R$ 15,00 | R$ 20,00 | R$ 20,00 | R$ 20,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 |
| Internação | R$ 180,00 | R$ 200,00 | R$ 220,00 | R$ 220,00 | R$ 370,00 | R$ 410,00 |
Vale lembrar que o percentual de coparticipação é aplicado sobre o custo que a operadora teve com o atendimento.
Por exemplo, vejamos dois casos práticos num plano de coparticipação de 30%.
Exemplo 1
Caso uma pessoa vá a uma consulta particular, em que o beneficiário pede reembolso, a coparticipação será descontada do custo que a operadora terá com o reembolso, também respeitando um possível teto, se houver. Por exemplo, se uma pessoa vai a uma consulta cujo custo é R$ 300,00, o reembolso pago pela operadora for de R$ 120,00 e limite de coparticipação de R$ 20,00 para consultas, o beneficiário pagará de coparticipação:
R$ 120,00 (valor gasto pela operadora) x 30% de coparticipação = R$ 36,00
Como R$ 36,00 é maior que o limite de coparticipação de R$ 20,00 por consulta, o valor que o beneficiário terá que arcar para a coparticipação desta consulta será de apenas R$ 20,00.
Ou seja, o reembolso final que o beneficiário vai receber será de:
R$ 120,00 (custo que a operadora teve com o reembolso) – R$ 20,00 (coparticipação) = R$ 100,00.
Exemplo 2
Se uma pessoa for uma consulta de um médico credenciado, ou seja, médico que aceita a carteirinha do plano, a operadora considerará o quanto ela pagou para ele diretamente (e lembre-se que, em uma consulta pela carteirinha, o médico recebe bem menos do que em uma consulta particular), e cobrará do beneficiário 30% desse valor, limitado a um teto, no próximo mês.
Qual o valor de coparticipação para cirurgias e internações?
Esta é uma dúvida recorrente. Em suma, o percentual de coparticipação não se aplica para internação. Na prática, para internações, o valor cobrado é fixo, independente da quantidade de dias em que a pessoa ficou internada, seja em CTI, seja em quarto. Se, por exemplo, em uma operadora, a coparticipação para internações é de R$ 250,00 e você ficar internado por 1 mês, entre CTI e quarto, você contribuirá apenas com R$ 250,00. Note que, em um caso como este, a conta para operadora/seguradora pode ser da ordem de R$ 200 mil reais e você só terá gasto R$ 250,00.
Com relação a cirurgias, a grande maioria delas não cobra coparticipação da cirurgia, apenas dos custos referentes a internação. No entanto, algumas operadoras, tais como a Bradesco, enquadram cirurgias como “procedimentos ambulatoriais” e a cobrança de coparticipação respeitará o limite deste tipo de procedimento.
Existe algum tipo de procedimento em que não é cobrada coparticipação?
A Resolução 433/2018 da ANS previa a não cobrança de coparticipação de 250 procedimentos como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas. No entanto, esta Resolução foi revogada em 2019 pela Resolução 434/2019.
Ainda assim, as operadoras continuam seguindo a Resolução 433 enquanto a ANS não atualiza as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde.
Em suma, os seguintes procedimentos são isentos de coparticipação:
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Hemodiálise
- Diálise
Qual a diferença de preço entre planos de saúde com coparticipação e sem coparticipação?
Os descontos variam muito entre as operadoras, mas percentuais comuns costumam ser de 10% a 25%. Há ainda operadoras que cobram até 30% a menos nos valores dos planos de saúde com coparticipação. Outras podem apresentar uma economia muito pequena nas mensalidades e caso se utilize muito o plano de saúde, esta economia não será aproveitada devido ao valor pago pela coparticipação em consultas e exames.
Só para ilustrar, apresentamos alguns exemplos:
Valores dos planos de saúde com coparticipação e sem coparticipação da Amil
| Amil | Amil | |
|---|---|---|
| Categoria | Amil S450 | Amil S450 |
| Tabela | RJ | RJ |
| Acomodação | Apartamento | Apartamento |
| Abrangência | Nacional | Nacional |
| Coparticipação | 30% | Sem coparticipação |
| Obstetrícia | Sim | Sim |
| De 29 a 33 anos | R$ 425,62 | R$ 567,50 |
| De 34 a 38 anos | R$ 446,90 | R$ 595,87 |
| De 39 a 43 anos | R$ 491,60 | R$ 655,46 |
| De 54 a 58 anos | R$ 844,92 | R$ 1.126,57 |
| Total | 2.209,04 | 2.945,40 |
Valores dos planos de saúde com coparticipação e sem coparticipação da SulAmérica
| Redes | Sul América | Sul América |
|---|---|---|
| Categoria | Exato | Exato |
| Tabela | RJ | RJ |
| Acomodação | Enfermaria | Enfermaria |
| Abrangência | Nacional | Nacional |
| Coparticipação | 30% | Sem coparticipação |
| Obstetrícia | Sim | Sim |
| De 29 a 33 anos | R$ 445,71 | R$ 636,73 |
| De 34 a 38 anos | R$ 476,91 | R$ 681,30 |
| De 39 a 43 anos | R$ 553,22 | R$ 790,32 |
| De 54 a 58 anos | R$ 922,72 | R$ 1.318,18 |
| Total | 2.398,56 | 3.426,53 |
Valores dos planos de saúde com coparticipação e sem coparticipação da Notredame
| Operadora | GNDI Notredame Intermédica | GNDI Notredame Intermédica |
|---|---|---|
| Rede | Smart 300 | Smart 300 |
| Tabela | RJ | RJ |
| Acomodação | Enfermaria | Enfermaria |
| Abrangência | Regional | Regional |
| Coparticipação | 30% | Sem coparticipação |
| Obstetrícia | Sim | Sim |
| De 29 a 33 anos | R$ 250,77 | R$ 358,26 |
| De 34 a 38 anos | R$ 259,15 | R$ 370,23 |
| De 39 a 43 anos | R$ 285,07 | R$ 407,25 |
| De 54 a 58 anos | R$ 626,30 | R$ 894,74 |
| Total | 1.421,29 | 2.030,48 |
Existe valor máximo para coparticipação?
Sim, existe limitadores para cada tipo de procedimento, consulta, exame e internação que variam conforme seguradora e categorias. Para mais detalhes, veja mais detalhes nas tabelas de cada operadora abaixo.
Além disso, em algumas operadoras/seguradoras pode existir ainda um limitador mensal. Funciona assim: soma-se tudo o que você teria de cobrança por coparticipação no mês (consultas, exames, pronto-socorro, etc.) e, se esta soma ultrapassar o limitador do mês, será cobrado o limite máximo, e o resto não será cobrado. Sem dúvida, isso lhe garante uma boa segurança nos seus gastos com saúde no mês.
Qual é a tabela de coparticipação da Bradesco?
| Rio + e SP+ | Nacional Efetivo | Nacional Flex | Ideal ou Nacional Enfermaria | Ideal ou Nacional Quarto | Nacional Plus | Premium |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 | R$ 160,00 | NA |
| Terapias | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 | R$ 160,00 | NA |
| Consultas a PS | R$ 90,00 | R$ 90,00 | R$ 90,00 | R$ 105,00 | R$ 120,00 | R$ 320,00 | NA |
| Procedimentos Ambulatoriais | R$ 90,00 | R$ 90,00 | R$ 90,00 | R$ 105,00 | R$ 120,00 | R$ 320,00 | NA |
| Exames simples | R$ 45,00 | R$ 45,00 | R$ 45,00 | R$ 52,50 | R$ 60,00 | R$ 160,00 | NA |
| Exampes complexos | R$ 120,00 | R$ 120,00 | R$ 120,00 | R$ 140,00 | R$ 160,00 | R$ 320,00 | NA |
| Internação | R$ 210,00 | R$ 210,00 | R$ 210,00 | R$ 245,00 | R$ 280,00 | R$ 480,00 | NA |
Qual é a tabela de coparticipação do Plano de Saúde Amil?
| Amil Fácil (F120 e S75) | Amil S380 | Amil S450 | Amil S580 | Amil S750 | Amil One 1500 |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas | R$ 25,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 35,00 | R$ 55,00 |
| Exames simples | R$ 20,00 | R$ 25,00 | R$ 25,00 | R$ 25,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 |
| Exampes complexos | R$ 100,00 | R$ 110,00 | R$ 110,00 | R$ 110,00 | R$ 130,00 | R$ 140,00 |
| Consultas a PS | R$ 50,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 70,00 | R$ 110,00 |
| Procedimentos Básicos | R$ 35,00 | R$ 40,00 | R$ 40,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | R$ 65,00 |
| Procedimentos Especiais | R$ 140,00 | R$ 150,00 | R$ 150,00 | R$ 150,00 | R$ 160,00 | R$ 180,00 |
| Terapias | R$ 15,00 | R$ 20,00 | R$ 20,00 | R$ 20,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 |
| Internação | R$ 180,00 | R$ 200,00 | R$ 220,00 | R$ 220,00 | R$ 370,00 | R$ 410,00 |
Qual é a tabela de coparticipação da Golden Cross?
| Golden Fit | Golden Care | Fundamental | Essencial | Pleno | Especial | Golden Vip | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 |
| Exames sem senha | 30% | 30% | 30% | 30% | 30% | 30% | 30% |
| Exames com senha | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 |
| Consulta a PS | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 | R$ 60,00 |
| Internação | R$ 320,00 | R$ 320,00 | R$ 320,00 | R$ 320,00 | R$ 500,00 | R$ 500,00 | R$ 500,00 |
Qual é a tabela de coparticipação do Plano Notredame Intermédica?
| Smart 200 | Smart 300 | Smart 400 | Smart 500 | Advance 600 | Premium 900 Care | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas | R$ 25,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 30,00 | R$ 35,00 | 30% |
| Exames simples | R$ 12,00 | R$ 20,00 | R$ 20,00 | R$ 20,00 | R$ 15,00 | 30% |
| Exampes complexos | R$ 30,00 | R$ 35,00 | R$ 35,00 | R$ 35,00 | R$ 40,00 | 30% |
| Consultas a PS | R$ 45,00 | R$ 50,00 | R$ 50,00 | R$ 50,00 | R$ 55,00 | 30% |
| Terapia Simples | R$ 10,00 | R$ 12,00 | R$ 12,00 | R$ 12,00 | R$ 15,00 | 30% |
| Internação | R$ 100,00 | R$ 230,00 | R$ 250,00 | R$ 250,00 | R$ 300,00 | R$ 500,00 |
| Limite Total de Pagamento* | R$ 80,00 | R$ 100,00 | R$ 120,00 | R$ 250,00 | R$ 300,00 | R$ 400,00 |
Qual é a tabela de coparticipação do Plano SulAmérica?
| Plano | Direto | Exato | Clássco | Especial 100 RC e R1 | Executivo R1 – R2 – R3 | Prestige |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Atendimento em Pronto-Socorro | 90,00 | 125,00 | 125,00 | 140,00 | 320,00 | 350,00 |
| Consulta Médica | 30,00 | 40,00 | 40,00 | 75,00 | 150,00 | 170,00 |
| Exame Simples | 50,00 | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 80,00 | 90,00 |
| Exame Especial | 120,00 | 150,00 | 150,00 | 170,00 | 200,00 | 350,00 |
| Terapias | 50,00 | 60,00 | 60,00 | 70,00 | 90,00 | 150,00 |
| Internação (valor fixo por internação) | 270,00 | 320,00 | 320,00 | 500,00 | 570,00 | 700,00 |
Qual é a tabela de coparticipação do Plano Porto Seguro?
| Bronze Brasil | Prata | Ouro | Diamante | |
|---|---|---|---|---|
| Consultas | 20% ou 30% | 20% ou 30% | 20% ou 30% | 20% ou 30% |
| Exames simples | 20% ou 30% | 20% ou 30% | 20% ou 30% | 20% ou 30% |
| Exames complexos | R$ 83,00 | R$ 102,00 | R$ 126,00 | R$ 199,00 |
| Consulta a PS | 20% ou 30% | 20% ou 30% | 20% ou 30% | 20% ou 30% |
| Internação | R$ 0,00 | R$ 0,00 | R$ 0,00 | R$ 0,00 |
Qual é a tabela de coparticipação da Unimed Seguros?
| Compacto e Efetivo | Completo | Superior | Sênior | |
|---|---|---|---|---|
| Consultas | R$ 30,00 | R$ 40,00 | R$ 40,00 | R$ 80,00 |
| Consultas a PS | R$ 90,00 | R$ 120,00 | R$ 120,00 | R$ 150,00 |
| Exames simples | R$ 30,00 | R$ 40,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| Exampes complexos | R$ 150,00 | R$ 200,00 | R$ 200,00 | R$ 250,00 |
| Terapias | R$ 18,00 | R$ 25,00 | R$ 25,00 | R$ 40,00 |
Planos de saúde com coparticipação valem a pena?
Isso depende muito do uso do plano. Por exemplo, vamos supor que uma família de 4 pessoas gasta o total de R$ 2.294,09 mensais com coparticipação conforme tabela abaixo.
| Amil | Amil | |
|---|---|---|
| Categoria | Amil S450 | Amil S450 |
| Tabela | RJ | RJ |
| Acomodação | Apartamento | Apartamento |
| Abrangência | Nacional | Nacional |
| Coparticipação | 30% | Sem coparticipação |
| Obstetrícia | Sim | Sim |
| De 29 a 33 anos | R$ 425,62 | R$ 567,50 |
| De 34 a 38 anos | R$ 446,90 | R$ 595,87 |
| De 39 a 43 anos | R$ 491,60 | R$ 655,46 |
| De 54 a 58 anos | R$ 844,92 | R$ 1.126,57 |
| Total | 2.209,04 | 2.945,40 |
Ao comparar os custos do plano com coparticipação x sem coparticipação, temos portanto:
R$ 2945,40 – R$ 2.209,04 = R$ 736,36 de economia mensal.
Se em um mês, por exemplo, esta família tiver 4 consultas, 1 internação, 2 exames e 1 procedimento especial, conforme figura abaixo, ela teria um gasto de R$ 503,60.
Mesmo neste caso hipotético, onde se usou bastante a coparticipação, inclusive com uma internação, que é o gasto mais alto, obteve-se uma coparticipação de R$ 503,60.
Ou seja, mesmo em um mês com muita utilização, ainda assim, o plano com coparticipação valeu a pena pois a soma de coparticipação do mês foi menor que a diferença entre a mensalidade de um plano com coparticipação e sem coparticipação.
Como saber se plano de saúde com coparticipação vale a pena para mim?
De modo geral, planos de saúde com coparticipação valem muito a pena em termos de custos, conforme pudemos ver no exemplo acima. No entanto, a coparticipação pode não ser vantajosa em alguns casos.
Se você busca um plano de saúde para realizar consultas médicas e exames eventuais, como um check-up uma vez por ano ou precisa ir ao médico apenas em caso de alguma necessidade, a resposta é que você tem o perfil ideal para contratar um plano de saúde com coparticipação e ele vale muito a pena para você. Neste caso, você economizará um valor considerável anualmente com a diferença de mensalidade.
No entanto, se você possui alguma doença crônica que exija algum tratamento ou terapia constante, caso tenha algum problema de saúde que exija acompanhamento com frequência, então o plano de saúde com coparticipação não é indicado para você.
Conclusão
Diante das grandes diferenças de preços, é muito comum ter dúvidas quanto a contratar ou não um plano de saúde com coparticipação.
Em síntese, se você está buscando um plano de saúde, esteja atento não somente aos custos, mas se a modalidade com coparticipação realmente vale a pena para você. Por isso, é essencial buscar por uma corretora com expertise e conhecimento no assunto.
A Garantia Corretora de Planos de Saúde e Seguros é uma corretora do Rio de Janeiro que atende a clientes em todo o Brasil há mais de 30 anos. Caso esteja buscando por um plano de saúde, contate-nos para encontrarmos o plano que melhor atenda às suas expectativas.
Lembre-se ainda que os planos de saúde são tabelados pelas operadoras e seguradoras e, portanto, não haverá nenhuma diferença de preços entre as corretoras, pois elas não tem autonomia para aumentar ou diminuir seu percentual de comissão. Portanto, o que irá determinar a satisfação do consumidor não será a entrega de menor preço, mas sim o nível de serviço da corretora, ou seja, a que apresenta maior conhecimento, honestidade, experiência e agilidade para te ajudar quando for preciso.
Por isso, preencha o formulário abaixo para que um consultor entre em contato com você. Se preferir, pode realizar cotação online no Formulário mais abaixo.
